Nomor	:	-
lampiran	:	1 (satu) berkas
Perihal	:	Permohonan Ujian Skripsi	

Kepada Yth	:	Koordinator Program Studi Ilmu Pemerintahan
		Fisip Universitas Mulawarman	
		di Samarinda
			
Saya yang bertanda tangan di bawah ini  :
Nama	:	
NIM	:	
Program Studi	:	Ilmu Pemerintahan
Judul 	:	

Dengan ini mengajukan permohonan diselenggarakan Ujian Skripsi pada :
Hari  /  Tanggal	:	………………….
Pukul		:	………………….
Tempat		:	………………….

Bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan :
1.	Skripsi yang telah disahkan oleh Pembimbing Skripsi
2.	Hasil Similarity Checker Turnitin terhadap Skripsi
3.	Transkrip Akademik sementara (yang berisi nilai KKN)
4.	Bukti pembayaran UKT terakhir (di semester berjalan)
5.	KRS aktif di semester berjalan

Samarinda, …………………............	                   
Pemohon,

________________________
		       NIM

Menyetujui Pembimbing :

1.	Pembimbing I   :    ……………………..	Tandatangan	:   ………………………….

2.	Pembimbing II  :   ……………………..	Tandatangan	:   ………………………….

 

DATA MAHASISWA YANG AKAN MENGIKUTI 
UJIAN SKRIPSI

N  A  M  A	: ……………………………………………………….
N  I  M	: ……………………………………………………….
ALAMAT	: ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
NO.TELEPON/HP 	: ……………………………………………………….
JUDUL SKRIPSI	: ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
	  ………………………………………………………. 
PEMBIMBING	: 1. …………………………………………………. (Pembimbing I)
	  2. …………………………………............... (Pembimbing II)
PENGUJI	:	1. ………………………………………………..
		2. …………………………………………………
		3. …………………………………………………

     Samarinda,…………………….
    Mahasiswa,

							      NIM :