Nomor	:	-
lampiran	:	1 (satu) berkas
Perihal	:	Permohonan Seminar Hasil Penelitian	

Kepada Yth	:	Koordinator Program Studi Ilmu Pemerintahan
		Fisip Universitas Mulawarman	
		di Samarinda
			
Saya yang bertanda tangan di bawah ini  :
Nama	:	
NIM	:	
Program Studi	:	Ilmu Pemerintahan
Judul 	:	

Dengan ini mengajukan permohonan diselenggarakan Seminar Hasil Penelitian pada :
Hari  /  Tanggal	:	………………….
Pukul		:	………………….
Tempat		:	………………….

Bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan :
1.	Hasil Penelitian yang telah disahkan oleh Pembimbing Skripsi
2.	Transkrip Akademik sementara
3.	Bukti pembayaran UKT terakhir (di semester berjalan)
4.	KRS aktif di semester berjalan

Samarinda, …………………............	                   
Pemohon,

________________________
		       NIM

Menyetujui Pembimbing :

1.	Pembimbing I   :    ……………………..	Tandatangan	:   ………………………….

2.	Pembimbing II  :   ……………………..	Tandatangan	:   ………………………….

 

		

DATA MAHASISWA YANG AKAN MENGIKUTI 
SEMINAR HASIL PENELITIAN

N  A  M  A	: ……………………………………………………….
N  I  M	: ……………………………………………………….
ALAMAT	: ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
NO.TELEPON/HP 	: ……………………………………………………….
JUDUL SKRIPSI	: ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
	  ……………………………………………………….
	  ………………………………………………………. 
PEMBIMBING	: 1. …………………………………………………. (Pembimbing I)
	  2. …………………………………............... (Pembimbing II)
PENGUJI	:	1. ………………………………………………..
		2. …………………………………………………
		3. …………………………………………………

     Samarinda,…………………….
    Mahasiswa,

							      NIM :