Nomor		:	 -
Lampiran		: 1 (satu) berkas					
Perihal		: Permohonan Pengajuan Judul Skripsi

Kepada Yth	: Koordinator Program Studi Ilmu Pemerintahan
	  	Fisip Universitas Mulawarman
  	di Samarinda.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :                       
Nama		:
N I M		:
Program Studi	: Ilmu Pemerintahan
dengan ini mengajukan judul skripsi seperti tertera pada lampiran.

Harapan saya kiranya Bapak/Ibu berkenan untuk menyetujui dan menentukan Dosen Pembimbing dalam penyusunan skripsi. 

Demikian permohonan saya. Atas perhatiannya saya ucapan terima kasih.
Samarinda,………………………

Pemohon,

Nama Mahasiswa
NIM.